첨부1		2023 거점기관 개방형혁신사업 장비 및 인프라 신청서

2023 거점기관 개방형혁신사업 장비 및 인프라 신청서
신청기업 기본정보	기업명	ㅇㅇ기업	대표자 성명				대표전화
	설립일	20010101	기업형태		개인/법인		기업부설연구소			보유/미보유
	사업자등록번호	000-00-0000	업태				종목
	본사주소
	공장주소
	연구소주소
담당자	성명/직위	홍길동/부장			소속		부설연구소
	유선/휴대폰	054-000-000/010-0000-0000			이메일		aasdf@naver.com
신청기업 주요현황	년도	매출액 (내수, 천원)		수출액 (천원)					종업원수 (명)
	2020년
	2021년
	2022년
신청분야	신청 프로그램	□ OpenLAB장비지원 □ 혁신주체장비지원 □ 인프라지원
	신청 장비/ 인프라명	ex)3D프린터
	신청품목	ex)미래모빌리티용 PM용 배터리 커버 시제품 제작
사업비	신청프로그램/혁신주체명					지원금(천원)		기업부담금(천원)			합계(천원)
	혁신주체장비지원/혁신주체명					5,000		500			5,500
	합 계					5,000		500			5,500
상기 내용과 같이 2023 거점기관 개방형혁신사업 장비 및 인프라지원 수혜기업으로 신청합니다. 2023년 월 일 신청기업 : 대표자 : (인)
(재)경북테크노파크 귀하
* 유의사항(제출시 삭제) 1. 허위 사실을 기재한 업체에 대해서는 신청이 무효화 되며 이후 본 사업의 지원 대상에서 제외함 2. 신청서 및 첨부서류 누락 사항으로 인한 향후 불이익에 대한 책임은 신청업체에 있음 3. 지원금 이외 추가비용 발생 시 신청업체 부담 4. 사업비는 혁신주체장비지원 신청인 경우에만 작성(이외 프로그램은 공란으로 제출) 5. 사업자등록증 제출 必 ※ 지원 여부는 신청 접수 후 서류검토 후 결격사유 검토 후, 최종 결정됩니다. 6. 서류 제출처 : 경북테크노파크 홈페이지(상세 사업계획서, 첨부서류 포함)

첨부2		개인정보 이용 동의서

개인정보 및 기업정보의 수집․이용․제공 동의서

(재)경북테크노파크 귀중

(재)경북테크노파크가 지원하는 2023 거점기관 개방형혁신사업과 관련하여 (재)경북테크노파크가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 (재)경북테크노파크가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목 적	￭ (재)경북테크노파크 2023 거점기관 개방형혁신사업 신청·접수 시 업무 수행 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원이력관리 시스템 업무 수행
수집․이용할 항목	￭ 기업명, 사업자등록번호, 법인번호, 설립일, 기업현황, 성명(대표자, 사업수행자), 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 전자우편주소, 경력사항 등
보유․이용 기 간	￭ 위 기업 및 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2023 거점기관 개방형혁신사업의 업무 종료시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 단, 종료일 후에는 (재)경북테크노파크의 지역내 우수 중소 벤처기업 발굴을 위한 기업지원사업 정보제공 업무 및 분쟁해결 법령상의 의무이행 등 관리 업무만을 위하여 보유·이용됩니다. ￭ 정보제공 동의자의 기업정보 및 개인정보 보유에 대한 삭제 요청 시 요청일로 부터 1개월 이내 삭제처리 됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 기업 및 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 2023 거점기관 개방형혁신사업 업무추진 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 신청이 가능합니다. 위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 2023 거점기관 개방형혁신사업에 참여하는데 어려움이 있을 수 있습니다.
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자	￭ 경상북도 ￭ 재단법인 경북테크노파크 (053-819-3000)
제공받는 자의 이용목적	￭ 경상북도 중소기업 및 소상공인 지원사업 사업평가, 정책수립, 통계작성 활용 ￭ 2023 거점기관 개방형혁신사업 활용 ￭ (재)경북테크노파크 기업지원 이력관리 시스템 업무 활용

대 표 자	성명) (서명)
사업담당자	성명) (서명)

2023년 00월 00일

첨부3		중복지원 금지사항 확약서

중복지원 금지사항 확약서

2023년 거점기관 개방형혁신사업을 신청한 당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복지원 신청을 하지 않겠으며 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·승낙할 것을 확인합니다.

2023. 00. 00.

기업명 : ㈜000

대표자 :           (인)

(재)경북테크노파크 원장 귀하